Quando um plano de saúde nega atendimento ou recusa cobrir um procedimento indicado pelo médico, muitos beneficiários ficam perdidos sem saber como agir. Essa situação é mais comum do que parece e, na maioria dos casos, o consumidor tem direitos claros garantidos por lei.
O que a lei diz sobre negativas de cobertura?
A relação entre o beneficiário e a operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela Lei 9.656/98, que define as regras para planos privados de saúde no Brasil. Qualquer negativa de cobertura para procedimento listado no rol obrigatório da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) pode ser contestada.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou entendimento de que a negativa injustificada de cobertura pode gerar direito à indenização por danos morais, especialmente em situações de urgência ou doença grave.
Quando o plano de saúde não pode negar cobertura
- Procedimentos previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS;
- Urgências e emergências, mesmo durante período de carência;
- Tratamentos prescritos pelo médico assistente para doenças cobertas pelo contrato;
- Exames necessários para diagnóstico de condição coberta pelo plano.
O que fazer quando o plano nega o atendimento?
O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito e com motivo detalhado. Esse documento é essencial para qualquer contestação. Em seguida, o beneficiário pode tomar as seguintes medidas:
- Reclamar na ANS: a agência analisa negativas e pode exigir cobertura em até 5 dias úteis pelo Núcleo de Apoio à Contratação (NIP);
- Acionar o Procon: em casos de descumprimento contratual;
- Buscar orientação jurídica: quando as vias administrativas não resolvem, é possível ingressar com ação judicial pedindo liminar para que o plano autorize o procedimento.
Indenização por danos morais é possível?
Sim. Em muitos casos, além de obrigar a operadora a cobrir o procedimento, o Judiciário reconhece o direito à indenização por danos morais. O sofrimento e o abalo psicológico causados pela negativa, em especial quando envolve situações de urgência ou doenças graves, justificam essa reparação.
Se você ou um familiar tiveram atendimento ou procedimento negado pelo plano de saúde em São José/SC ou na região da Grande Florianópolis, a Santos Advocacia pode orientar você sobre as alternativas disponíveis. Atendemos presencialmente e avaliamos cada situação individualmente.
